21点游戏规则

7月初，一位眉清目秀、身材高挑、皮肤白皙、长发及腰的30岁女性患者因呼吸费力、言语不清、四肢无力由呼吸科转入我科治疗，“脑梗死”？可她如此年轻……

带着疑问查看病历得知她以“胸闷气短待查？急性咽喉炎”之诊断收住我院呼吸科，继而出现言语不清、吞咽困难，经我科二线医师会诊后转入。主管医生为患者开具了肌电图检查，检查结果排除了重症肌无力、癌性肌无力综合征、吉兰巴雷的可能性，确定为一种神经肌肉接头功能受损疾病。结合病史，多次询问既往史患者向医生提及3天前为了瘦腿，双侧小腿均注射了100单位的A型肉毒素（注射人员及机构资质不明），至此确定患者为肉毒素中毒。

肉毒毒素又称肉毒杆菌毒素或肉毒杆菌素，是由肉毒梭状芽孢杆菌在繁殖过程中产生的嗜神经外毒素，是人类已知最强力的生物毒素之一。肉毒毒素可以直接作用于脑神经核和外周神经的神经肌肉接头，阻滞乙酰胆碱等神经递质的释放，引起肌肉松弛、腺体分泌障碍等化学性去神经作用。由于独特的作用机制，肉毒毒素注射已成为近年来较受欢迎的皮肤微创美容手段之一，在肌肉塑形、止汗、减少油脂分泌、改善玫瑰痤疮、面部轮廓提升等方面均有应用，与此同时，有关肉毒毒素使用不当导致中毒的报道也开始出现。呼吸肌麻痹是肉毒素中毒致死的主要原因，也是肉毒素中毒的重度表现，注射性肉毒素中毒分为潜伏期、高峰期、加重期和恢复期。选择正规的医美机构、正确规范使用肉毒素是避免发生肉毒素中毒的重要手段。

我接管这名患者时，其病情处于肉毒素中毒的高峰期，言语不清，四肢肌力Ⅲ级，饮水呛咳，洼田饮水试验4级。由于该类中毒少见，21点游戏规则 药房并没有常规备用的肉毒抗毒素药物，主管医生向药剂科申请特批全程冷链运输抗毒素专门用于患者抗肉毒素治疗，期间给予持续吸氧、留置胃管，每天胃管内泵入营养液供给机体的营养需求。疾病所致的全身乏力加之担心预后的双重影响，患者终日沉默不语，极度消沉。

晨间护理时，我轻声问她：“昨晚睡的好吗？”

她淡淡的说：“还可以。”语言迟缓且含糊，听得出她说话很吃力。

“你是不是很困?先休息吧，我等会再来看你。”我关心的问。

她点点头。

此后，在尽可能不影响她休息的情况下，在治疗间隙我会指导她训练：伸缩舌、上下左右摆舌和空吞咽动作以恢复其吞咽功能。她一声不吭，只默默的跟着做我示范的动作。

让我惊喜的是，患者大概感受到了我坚持为她康复训练的效果，一周后她主动跟我打招呼，亲切的叫我护士姐姐，言语明显较前清楚，见她情绪好转，我趁机为她讲解预防误吸和跌倒的注意事项，她的理解力很强，很快就记住了我强调的内容。我竖起大拇指为她点赞，鼓励她好好配合治疗，早日重返岗位。

她兴奋的问：“姐姐，你教的舌肌运动和空吞训练效果很好！我什么时候可以拔除胃管呀？”

“我们会通过吞咽功能的阶段性评估为你调整训练计划，你按计划好好配合训练，就可以尽快拔除胃管喽！”我回答道，也意识到她最担心的是吞咽功能能否恢复。之后的治疗之余我为她制定了康复计划，逐步教会她摄食训练的方法、配合要点和注意事项。

她听得很认真，听完略显沉思便信心十足的对我说：“我一定好好配合训练。”

她确实言出必行，积极参与摄食训练。两周后，她可以间歇经口吃一份豆腐脑或鸡蛋羹、老酸奶都没有问题，评估安全无呛咳，营养液逐渐过度到500ml每天，出院前有望拔除胃管。

这无疑极大增强了她康复的信心，她仿佛看到了胜利的曙光，训练的更加给力了！

 那天训练完，我问她：“你目前还需要我哪方面的帮助？”

 她有点难为情地说：“最近几天，总感觉小便排不尽！”

“你别担心，我联系主管医生，尽快给你安排检查。”我急忙回答。

 床旁B超结果提示膀胱残余尿量134ml，原因是逼尿肌收缩无力所致。我们立即启动盆底肌训练计划，指导她按计划落实训练。

 第三周，随着补液加快肉毒素代谢、抗肉毒素治疗联合康复训练，病情得到有效控制进入恢复期。言语功能、排尿功能恢复正常，四肢肌力接近正常，可在病区走廊自由活动。吞咽功能尚未完全恢复，洼田饮水试验2级，饮水量不达标，胃管未能拔除，爱美的她出来活动时总是戴着口罩，披着长发，把胃管全部遮住不让他人看到。

 经过几周的共同努力，潜在并发症均有效预防，现存护理问题都先后得以解决。第四周，她如愿以偿拔除胃管，准备出院。为她做出院指导时，一向坚强的她竟然簌簌落泪，我完全理解——她复杂的内心世界充满着后怕、庆幸、懊悔、感激、不舍……

 我们相视相拥，在我们双向奔赴的路上，我探索未知，她重拾健康！在她坚定的眼神里我看到了未来更从容理智、阳光自信的她！

出院后，家属送来锦旗表示感谢！那天我不在科室，在参加院内培训，在为更好的服务于其他患者赋能充电，无畏挑战，砥砺前行。